تبلیغات
کاردرمانی - تعاریف و علائم اختلال نقص توجه - بیش فعالی به همراه نکات بالینی تشخیصی
کاردرمانی
توسط متخصص کاردرمانی

تعاریف و علائم اختلال نقص توجه - بیش فعالی به همراه نکات بالینی تشخیصی

 

درپست قبلی که از استقبال فوق العاده خوبی برخوردار شد در خصوص دلایل اهمیت نگارش در خصوص ADHD در این وبلاگ مطالبی را نوشتم .

در این پست قصدم بر این است که به نگارش مطالبی در خصوص علایم و تشخیص اختلال نقص توجه – بیش فعالی بپردازم .

 

چنانچه DSMIV  یا Diagnostic & Statistical Manual ( version)  4   اشاره می کند برای تشخیص قطعی ADHD روانپزشک می بایست بر اساس مشاهدات بالینی خود و مصاحبه با والدین و مراقبین کودک و لحاظ کردن قرائن و شواهد موجود ، ملاکها و شاخصه های زیر را مورد استناد قرار دهد :

 

الف ) وجود 1 یا 2

 

( 1 ) ملاکهای بی توجهی – کم توجهی

 

 (  6 مورد یا بیشتر از علایم  ، حداقل به مدت 6 ماه به درجاتی که غیر انطباقی و ناهماهنگ با سطح رشدی است دوام داشته باشد)

•          اشتباهات ناشی از بی دقتی و ناتوانی در پرداختن به جزئیات

•          گم کردن وسایل

•          فراموش کردن کارهای روزانه

•          وقتی با او صحبت می کنیم ، به نظر می رسد گوش نمی دهد

•          تنفر از کارهای نیازمند دقت و تمرکز ذهنی

•          سرباز زدن از خواسته های معلم و ناتوانی در تمام کردن تکالیف

•          ناتوانی در تنظیم و برنامه ریزی کارهایش

•          آشفتگی و به هم ریختگی در اثر تحرک زیاد

•          نداشتن تحمل برای انجام کارهای نیازمند دقت

 

 

( 2 ) ملاکهای بیش فعالی و رفتارهای تکانشی

 

  (  6 مورد یا بیشتر از علایم  ، حداقل به مدت 6 ماه به درجاتی که غیر انطباقی و ناهماهنگ با سطح رشدی است دوام داشته باشد)

 

•          تکان دادن دست و پا و پیچ و تاب خوردن روی صندلی

•            ترک کردن کلاس یا هر جایی که باید آرام روی صندلی نشست

•            دویدن و بالا پریدن در جاهایی که اصلا مناسب نیست

•            ناتوانی در شرکت کردن در بازیهای آرام

•            جنبیدن ( انگار که موتوری آنها را به حرکت وا میدارد )

•            بیش از حد حرف زدن

•            پاسخ دادن به یک سوال پیش از آن که آن سوال تمام شود

•            ناتوانی در رعایت نوبت

•            میان صحبت دیگران پریدن و یا بازی دیگران را قطع کردن

 

ب )  برخی از علایم بیش فعالی – تکانشگری و یا بی توجهی منجربه اختلال قبل از 7 سالگی وجود داشته باشد .

ج  ) تخریب کم و بیش ناشی از علائم در دو یا چند زمینه ( مثل مدرسه ( یا کار)  و خانه  وجود داشته باشد.

د ) باید قرائن آشکار تخریب قابل توجه بالینی در عملکرد اجتماعی ، شغلی یا تحصیلی وجود داشته باشد .

ه ) علائم منحصرا در جریان اختلال فراگیر رشد ، اسکیزوفرنیا ، یا اختلالات روانپریشی دیگر روی نداده و اختلال روانی دیگری ( مثل اختلال خلقی ، اختلال اضطرابی ، اختلال تجزیه ای ، یا اختلال شخصیتی ) توضیح بهتری برای آن نباشد .

 

 حال که  از شاخصه ها و ملاکهای DSMIV  مطلع شدیم ، قصد دارم به چند نکته کوچک در این خصوص اشاره کنم .

1)      وقتی در خط ابتدایی نوشته شده است وجود 1 یا 2  به این معنی است که اختلال نقص توجه و بیش فعالی 4 نوع مختلف است . یک نوع از این اختلال تنها با مشکل در توجه و تمرکز همراه است اما مشکلی از پرتحرکی و بیش فعالی در کودک دیده نمی شود . نوع دیگر اختلال تنها با پر تحرکی و رفتارهای تکانشی شناخته می شود اما خبری از مشکلات مشهود در زمینه توجه و تمرکز کودک دیده نمی شود .  نوع سوم اختلال نقص توجه – بیش فعالی ، نوع ترکیبی است که شایعترین نوع ADHD هم است یعنی کودک هم علائم پرتحرکی تکانشگری و هم علائم مشکلات ویژه در توجه و تمرکز . نوع چهارمی هم برای عموم اختلالات روانپزشکی وجود دارد که به آن نوع نامشخص یا NOS میگویند که به این معنا است که ممکن است یک کودک در هیچکدام از شاخصه های 6 علامت از 9 علامت توصیف شده را دارا نباشد اما نظر روانپزشک این باشد که اختلال ADHD بهترین توجیه ممکن برای مشکلات کودک است .

بار ها شده است که خانواده ها با شنیدن این مطلب که کودکتان دچارADHD است شاکی شده اند و اعتراض کرده اند که :

اما این بچه من که اصلا تحرکش زیاد نیست ... یا این بچه من اگر بخواد خیلی هم خوب پازل بازی میکنه و توجهش هم به جزئیات خیلی خوب است و ...     خب البته پاسخ این سوال والدین را میتوان با توضیح بالا روشن نمود .

2 )  (  6 مورد یا بیشتر از علایم  ، حداقل به مدت 6 ماه به درجاتی که غیر انطباقی و ناهماهنگ با سطح رشدی است دوام داشته باشد)

این یعنی :

·         همه انسانها و کودکان دارای تمامی این 18  علامت در برخی مواقع هستند .

·         شدت وجود این علامت ها باید به نحوی باشد که سبب بروز مشکل شده و به کرات اتفاق بیفتد

·         با رشد و سن کودک منطبق نباشد . همه ما میدانیم که انتظارات و تکالیف توجهی ای که از کودکی 3 ساله توقع داریم با انتظارات توجهی مان از کودک 6 ساله متفاوت است .

·         حتما این علامت ها باید 6 ماه دوام و ثبات نسبی داشته باشد تا شمرده شود . پس اگر کودکی 2 هفته است که فراموشکار شده است یا ظرف 3 روز اخیر توجهی به جزئیات نمیکند ، یا طی 1 ماه اخیر پرخاشگر تر شده است نباید تصور کرد که در حال پر کردن علائم و شاخصه های بیش فعالی – نقص توجه است !  چه بسا مشکل اضطراب باشد ، چه بسا مشکل یک مشکل رفتاری گذرا و موقتی باشد .

·         وقتی نظریه های جدید در خصوص بیش فعالی – نقص توجه به این مساله اشاره میکند که این اختلال همانند سایر اختلالات روانپزشکی دارای یک طیف شدتی است در حقیقت به این معنی است که هر کدام از ما در نقطه ای از این طیف هستیم چرا که کمابیش برخی از علائم آن را به وضوح در بررسی رفتاری – شناختی در خودمان می یابیم .

 3 ) اگر دقت داشته باشیم می بینیم که 9 علامت نقص توجه و 9 علامت تکانشگری – بیش فعالی  ، علائمی است که به راحتی در زندگی روزمره قابل مشاهده است و این فرصتی است برای روانپزشک که بتواند با پرسش از والدین یا سایر مراقبین کودک که در منزل ، مهد کودک و یا مدرسه شاهد رفتارهای یادگیری، اجتماعی و ارتباطی او هستند به تشخیص دقیقتر برسند . به خاطر داشته باشیم که روانپزشک موقع تشخیص زمان کوتاهی در اختیار دارد و گاه با والدین بسیار وسواسی – سخت گیر یا حتی دچار اختلالات شخصیت و اختلالات خلقی روبرو می شویم که در گزارش های خود ، مشکل کودک را بیش براورد ( Overestimation  ) یا کم براورد ( Underestimation ) می کنند . مثلا یک مادر که دچار افسردگی است ، از پر تحرکی کودکش شاکی است اما وقتی دقیقتر ارزیابی می کنیم میبینیم که سطح تحرک کودک به نحو چشمگیری بیش تر از سطح تحرک مورد انتظار در آن سن نیست . یا مادر و پدری به واسطه شغل و یا تخصص روانشناسی ، حسابداری ، اقتصاد ، معماری ، نظامی ، مالیاتی ، قضاوت و ... دچار ریزبینی های خاص آن شغل گشته اند و ناخودآگاه تک تک رفتارهای کودک خود را در شاخصه های DSMIV قرار میدهند !!!  گاهی حتی به والدین دچار اختلال وسواس جبری برخورد می کنیم که از سر و وضع منشی مطب و کلینیک ، وضع پرسنل ، تایم بندی ها ، اخلاق و رفتار ما و روانپزشک ایراد میگیرند و از کودک خود نیز گلایه دارند .... ، گاهی شده است که گزارش از مهد و مربیان مهد است که کودک بیش فعال است و ... اما وقتی دقیقتر نگاه میکنیم ، بیش از مشکل کودک ، محدودیت توان مربی تازه کار در مدیریت یک کلاس 20 نفری کودکان است که سبب اصلی چنین تشخیصی گشته است .  تمام این موارد که در بالا گفته شد سبب بیش برآورد مشکل می شوند . گاهی والدین دچار درگیری شخصی با یکدیگر هستند ، از افسردگی و یا مشکلات عمده فرهنگی رنج می برند  و جزء خانواده های سهل انگار به حساب می آیند که موجبات کم برآورد مشکلات کودک را فراهم می آورند و گزارش هایشان اصلا قابل استناد نیست .

معمولا وضعیت اقتصادی – اجتماعی Socio Economic Status (SES) و سطح تحصیلات یک خانواده ، حتی نوع گفتار و رفتار و پوشش و احترامی که والدین به همدیگر میگذارند، می تواند به ما پیش آگهی کلی در خصوص این که چقدر گزارش هایشان از صحت و سقم برخوردار است بدهد . ... جا دارد در پستی جداگانه ( نه در خصوص ADHD بلکه در خصوص نکات باریکتر از مو در خصوص مصاحبه با والدین به این موارد اشاره کنم .. )

 4)  برخی از علایم بیش فعالی – تکانشگری و یا بی توجهی منجربه اختلال قبل از 7 سالگی وجود داشته باشد .

این به این معناست که ممکن است یک نوجوان به مطب یک روانپزشک کودک و نوجوان مراجعه نماید و تابلوی علائم اختلال نقص توجه  یا بیش فعالی را از خود نشان دهد . با این وجود روانپزشک در هنگام تشخیص باید به خاطر داشته باشد که از خود فرد یا از والدین او بپرسد این علائم از چه زمانی شروع و نمود داشته است . ممکن است مشکلاتی مثل بد کارکردی های تیروئید ، اضطراب ، مشکلات بلوغ ، بحران هویت ، افسردگی ، الگوهای ناصحیح رفتارهای جلب توجهی و بیان خود و .... سبب بروز این علامت ها بعد از 7 سالگی او شده باشد که در این صورت تشخیص اختلال نقصان توجه – بیش فعالی بسیار دور از ذهن به نظر می رسد .

معمولا سن تشخیص ADHD را بین 3 تا 7 سال می دانند . با این وجود مطالعات زیادی حاکی از این مساله است که می توان احتمال وقوع و بروز ADHD را با دقت بالا حتی از زمان نوزادی پیش بینی کرد .

 5 ) تخریب کم و بیش ناشی از علائم در دو یا چند زمینه ( مثل مدرسه ( یا کار)  و خانه  وجود داشته باشد.

چقدر چقدر چقدر این نکته مهم است ! چقدر دیده ام که دوستان و همکاران و اساتید محترم ، به این بند توجهی نمی کنند . کودکی که دچار اختلال نقص توجه و بیش فعالی است ، مجموعه علائمی که اشاره شد را همواره داراست . همواره و در هر محیطی . پس اگر مادری گزارش کرد که " فرزندم تا زمانی که با من داخل منزل هست خوب است . اما وقتی پدرش از راه می رسد آتیششششش می سوزونه ..."  اصلا نمی توان به این کودک برچسب بیش فعالی چسباند . اگر مربی مهد کودک گفت " این پسر قطعا بیش فعال است چون رفتارش در مهد کودک غیر قابل کنترل است"  اما مادر از شنیدن این خبر واقعا تعجب کرد چرا که فرزندش داخل خانه بسیار معمولی و عادی رفتار می کند ، باز هم به همین منوال . ..

در اکثر مواقع زمانی که علائم اختلال ADHD وجود دارد اما از پایداری در مکان ها و زمانهای محتلف برخوردار نیست ، احتمال می رود تشخیص واقعی کودک، مشکلات رفتاری توجه طلبی ، کم بودن عزت نفس ، کم بودن اعتماد به نفس ، اضطراب ، مشکلات ویژه در یکپارچگی حسی ، وجود خاطرات ناخوشایند از محیطی خاص و .... باشند .

 

6) باید قرائن آشکار تخریب قابل توجه بالینی در عملکرد اجتماعی ، شغلی یا تحصیلی وجود داشته باشد .

وقتی میگویند اختلال نقص توجه – بیش فعالی همانند سایر اختلالات روانپزشکی یک طیف شدتی دارد به همین معنی است .

ما حق نداریم به هیچ فردی حتی اگر هر 18 علامت تابلوی بالینی اختلال ADHD را داشت ، برچسب ADHD   را بچسبانیم ، مگر این که مجموعه این علائم سبب افت عملکردهای شغلی ، اجتماعی ، تحصیلی و ارتباطی او در همان محل زندگی او شده باشد .

به عنوان مثال متخصصین ذیربط در زمینه تشخیص اختلالات روانپزشکی ، از کودکی که هوش بهر 120 دارد و  از رشد جسمانی و گفتاری و ارتباطی خوبی هم برخوردار هست ، توقع دارند که عملکرد مشخصی را در سن مشخصی انجام دهد . حال می بینیم به علت علائم بارز اختلال نقص توجه – بیش فعالی ، عملکردهای ارتباطی ، عاطفی ، شغلی ، تحصیلی ، و ... او به دشواری و سختی انجام می پذیرد یا در آنها بسیار ضعیف است .  به این نکته باریکتر از مو دقت کنیم تا متوجه شویم که چرا شیوع ، بروز ، نمود و مراجعه کودکانی با اختلال نقص توجه – بیش فعالی در شهرستان ها و روستاها و دهات به مراتب کمتر از کلان شهرها است .

حقیقت امر این است که هر چه شهر ها بزرگتر می شود ، الگوهای مدنیت ، قوانین شهروندی ، قوانین زندگی در میان جمع ، آپارتمان نشینی ، تکالیف و انتظارات تحصیلی والدین ، مربیان و معلمان ، استانداردها و تعریف فرهنگی از واژه موفقیت ، صنعتی شدن و دور شدن از طبیعت نیز خودبخود افزایش می یابد و پیچیده تر می شود.

این مساله به سادگی سبب می شود که کودکی که در روستا " شیطون" تلقی میشود در شهر کودکی با اختلال شدید در نقص توجه – بیش فعالی شناسایی شود . حقیقت مساله این است که از آنجا که قرار است کودک در بستر فرهنگی ، اقتصادی ، اجتماعی ، جغرافیایی  محل زندگی خود به زیستن ادامه دهد و ارتباط ، انتظار و توقعات همان بافت اجتماعی را برآورده سازد و به تعریف واژه موفقیت و سلامتی و شادی در خاستگاه زندگی خود نائل شود ، اختلال نقص توجه – بیش فعالی نیز باید در همان بستر بررسی شود که آیا این علائم در آن محیط زندگی سبب اختلال در عملکردهای مذکور می شود یا نه ...

 7 ) علائم منحصرا در جریان اختلال فراگیر رشد ، اسکیزوفرنیا ، یا اختلالات روانپریشی دیگر روی نداده و اختلال روانی دیگری ( مثل اختلال خلقی ، اختلال اضطرابی ، اختلال تجزیه ای ، یا اختلال شخصیتی ) توضیح بهتری برای آن نباشد .

 به تشخیص های افتراقی می رسیم ، نمی توان به کودکی که دچار مشکلات شدید یکپارچگی حسی SID هست ، برچسب ADHD را چسباند .. مثلا کودکی که دچار اختلال یکپارچگی حسی یا SID است در بسیاری از علائم شبیه کودکان ADHD است . با این وجود کودک ADHD در تمام محیط ها کمابیش این مشکلات را از خود نشان می دهد اما کودک SID در محیط هایی که از لحاظ حسی آزار بیشتری ببیند رفتارهای ناخوشایند تر و غیر تطابقی تری از خود نشان می دهد . ( برای آگاهی بیشتر می توانید مطالب یکپارچگی حسی را که پیشتر توسط همکاران گرامی مان در همین وبلاگ درج شد است مورد مطالعه قرار دهید )

به همین ترتیب مشکلات ساده ای نظیر کم خونی ، فقر آهن ، و یا مشکلات دیگر نظیر اختلالات رفتاری ، ODD یا اختلال رفتاری لجبازی مقابله ، مشکل در کنترل هیجان Emotion Control  ، افسردگی ، اختلالات طیف اوتیسم ، مشکلات تیروئید ، اختلالات خلقی ، محیط خانوادگی پر تلاطم ، الگوهای ناصحیح رفتاری های توجه طلبی و ... هستند که می توانند با اختلال نقص توجه – بیش فعالی اشتباه گرفته شوند . گرچه ممکن است کودک مجموعه ای از تمامی مشکلات فوق الذکر را به طور همزمان و همراه با اختلال نقص توجه – بیش فعالی داشته باشد و نشان دهد . با این همه درمان تک تک مشکلات کودک از شدت رفتارهای غیرسازگارانه و ناهماهنگ اختلال نقص توجه – بیش فعالی به نحو معناداری می کاهد .

 

در شماره آینده بر آن هستم تا به این نکته اشاره کنم که چرا باید این اختلال را مورد درمان ، بازتوانی و توانبخشی قرار داد . اگر انجام ندهیم معمولا چه آینده ای در انتظار کودکانمان خواهد بود . همچنین در شماره بعدی به این مطلب به طور مفصل خواهم پرداخت که سوالات رایج والدین پس از مواجهه با این مساله که احتمالا کودکشان دچار اختلال ADHD  هست عموما چه ها هستند و چگونه باید به این سوالات پاسخ داد .




نوشته شده در تاریخ سه شنبه 25 آبان 1389 توسط سپیده جعفری صیادی